第2回関東甲信越アルコール関連問題学会東京大会参加お申込み

第2回関東甲信越アルコール関連問題学会東京大会参加のお申込みは下記のフォームよりお申込みください。
フォームによるお申込みができない場合は、お手数ですが大会事務局までご連絡いただきますようお願い申し上げます。
なお、当日の受付はかなりの混雑が予想されますので、なるべく事前の申し込みを お願いいたします。


【事務局からのお願い】
このフォームを入力完了いただいて、「申込を送信する」ボタンを押していただくと「参加費お支払い」のページに遷移します。
遷移したページで「参加費お支払い」を完了いただいてはじめてすべてのお申込み作業完了となります。
当日の参加費のお支払は混雑が予想されますので、是非事前「参加費お支払い」にご協力いただきますようお願い申し上げます。



大会事務局 成増厚生病院付属東京アルコール医療総合センター
〒175-0091東京都板橋区三園1−19−1
TEL 03‐5998‐0051 FAX 03‐5998‐0054
Email:  kkse2al@mhcg.or.jp

申込日* 西暦年  月  
フリガナ*
お名前*
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
生年月日 西暦年  月  
性別* 男     
所属*
連絡先* 職場      自宅
郵便番号
住所*
電話番号*
FAX番号
参加カテゴリー*
※会員詳細・登録はこちらから
参加費お支払い方法について参加費・お支払い方法からご確認ください。
※学生・当事者・家族(1,000円)の方は、当日会場にてお支払下さい。
※学生の方は当日学生証をご持参ください。
備考欄
*は必須項目です。




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